Mii de femei trăiesc ani de zile cu dureri pe care le consideră normale, fără să știe că suferă de endometrioză, o boală cronică, insidioasă, care poate duce la infertilitate și la intervenții chirurgicale complexe.
Durerea la menstruație este simptomul cel mai caracteristic. FOTO: Shutterstock
Diagnosticul tardiv rămâne una dintre marile probleme ale medicinei ginecologice, nu doar în România, ci în întreaga lume. Prof. dr. Elvira Brătilă, medic primar obstetrică-ginecologie, fondatoarea Centrului de Excelență în Tratamentul Endometriozei, explică de ce boala este atât de greu de recunoscut, cum trebuie abordată terapeutic și de ce relația de încredere dintre medic și pacientă face adesea diferența dintre vindecare și agravare
„Weekend Adevărul“: Care sunt primele simptome ale endometriozei, cele pe care femeile le ignoră cel mai des, considerând că sunt normale?
Prof. dr. Elvira Brătilă: Tendința de a normaliza simptomele poate fi una dintre cauzele unui diagnostic tardiv. Din ce în ce mai multe femei își intuiesc diagnosticul și vin la medicul ginecolog cu o suspiciune deja formulată. Durerea la menstruație este simptomul cel mai caracteristic, dar cu siguranță nu singurul. De cele mai multe ori apar și simptome gastrointestinale: balonare, constipație, alternând cu diaree, tulburări de tranzit intestinal. Multe dintre aceste femei primesc, înainte de un diagnostic corect, eticheta de „sindrom de intestin iritabil“, pentru că se adresează mai întâi unui gastroenterolog.
Ideea esențială este că, în momentul în care observi că ceva nu este în regulă cu organismul tău – mai ales dacă simptomele se accentuează la menstruație –, este bine să soliciți consultul unui specialist cu expertiză în diagnosticul și tratamentul endometriozei. Diagnosticul se pune relativ ușor dacă medicul cunoaște bine boala și știe ce are de căutat. Pentru mine personal, nu este un diagnostic greu de stabilit. Însă pentru mulți specialiști – și nu vorbesc doar de România, ci la nivel mondial – rămâne o provocare, pentru că leziunile nu sunt întotdeauna vizibile la o ecografie transvaginală de rutină. Deși, în realitate, aceste leziuni se pot vedea foarte bine dacă medicul știe ce urmărește și poate stabili localizarea și profunzimea lor. Nu este normal ca menstruația să-ți afecteze activitatea de zi cu zi – fie că ești adolescentă, fie că ești o femeie activă profesional. Un diagnostic corect, care să ghideze conduita terapeutică, reprezintă începutul rezolvării.
Ce spune imaginea: ecografia și RMN-ul
Ce rol joacă investigațiile imagistice în stabilirea unui diagnostic precis?
Ca mijloace imagistice, avem la îndemână ecografia transvaginală, pe care orice ginecolog o poate efectua în cabinet. Este simplă, ieftină, non-invazivă și nedureroasă – și poate aduce foarte multe date dacă medicul știe ce vede. Când este nevoie, se completează cu un RMN, o investigație cu sensibilitate proprie, dar dependentă de interpretator: contează mult cine citește rezultatul. Eu cer de obicei filmul investigației, nu doar raportul scris, tocmai pentru a vedea leziunile în dinamică. Chiar dacă nu sunt imagist, pot distinge leziuni pe care un specialist fără experiență în endometrioză le poate rata sau interpreta incomplet. Practic, ambele investigații sunt relativ simple și non-invazive; împreună, îți permit să știi exact unde sunt leziunile – în pelvis, în afara pelvisului sau chiar supradiafragmatic –, iar pe baza acestor date poți stabili ce tratament este potrivit.
Un lucru esențial, pe care pacientele trebuie să îl înțeleagă: endometrioza nu înseamnă doar un chist endometriozic, iar tratamentul ei nu se rezumă la tratarea chistului. Conduita terapeutică nu depinde exclusiv de prezența sau de dimensiunea unui chist. Boala se poate întinde în pelvis și în afara lui, poate afecta mai multe organe simultan și trebuie tratată ca atare, într-o echipă multidisciplinară, în care fiecare specialist știe ce are de făcut. De calitatea localizării leziunilor depinde în mod direct calitatea tratamentului.
Există tendința de a crede că două paciente cu același diagnostic pot fi tratate identic. Este aceasta o abordare corectă?
Este falsă. Tratamentul personalizat sună bine și îl veți întâlni frecvent menționat – în oncologie, de exemplu, unde tratamentele sunt multimodale și presupun echipe multidisciplinare. Dar personalizarea nu este o simplă sintagmă de marketing. Poți oferi cu adevărat un tratament personalizat numai dacă ai experiența necesară pentru a diagnostica și trata boala respectivă. Nu tratăm boala în sine – tratăm omul din fața noastră, care vine cu o combinație de factori și co-factori ce pot influența evoluția afecțiunii. Avem paciente care ne trimit investigațiile pe mail, din afara țării sau din zone îndepărtate de București, și ne cer opinia. Putem oferi un punct de vedere, desigur. Dar cea mai bună opinie o dai atunci când examinezi direct cazul, combini datele obținute din anamneză cu ceea ce vezi și cu experiența acumulată. Vă dau un exemplu concret: dacă primești o ecografie efectuată de un coleg bun ecografist, dar fără expertiză în endometrioză, și un RMN interpretat de cineva fără experiență în această patologie, vei primi examinări incomplete, care îți spun fie că „nu se vede nimic“, fie că există un chist și atât, când în realitate există leziuni multiple de endometrioză profundă.
Un lucru fundamental: există endometrioză fără chist endometriozic și nu există chist endometriozic fără alte leziuni de endometrioză în jur. Trebuie să știi unde sunt leziunile, cât de mari sunt, care sunt simptomele pacientei, dacă a urmat tratament hormonal, dacă își dorește o sarcină. Toate aceste date, combinate, permit stabilirea celui mai bun tratament. Endometrioza este o boală cronică, care poate recidiva și cu care femeia poate trăi pe toată durata perioadei fertile. De aceea, tratamentul trebuie nuanțat și personalizat, astfel încât să nu producă mai mult rău decât boala în sine. Tratamentul hormonal nu este lipsit de reacții adverse, motiv pentru care conduita terapeutică trebuie adaptată pe întreaga durată a bolii: să reducă riscul de recidivă, să protejeze fertilitatea și să fie cel mai potrivit la momentul respectiv.
Relația medic-pacientă: educație, încredere și urmărire pe termen lung
Tratamentul personalizat presupune, deci, o colaborare strânsă medic-pacientă, în care pacienta este informată pas cu pas?
Da, și aceasta este una dintre caracteristicile centrului pe care îl conduc: pacientele tratate chirurgical beneficiază de un follow-up atent, pe termen lung. Când ai experiență, nu ai nevoie de un dialog interminabil pentru a înțelege ce ai de făcut. Știi ce ai de făcut. Îi explici pas cu pas, la momentul potrivit, fără să încarci pacienta cu informații despre următorii ani. Există studii care arată că, în urma unui dialog medic-pacient, omul reține în medie 10% din informație.
De aceea susțineți că educarea pacientei face parte dintr-un sistem modern de îngrijire?
Absolut. În primul rând, trebuie să existe relația de încredere medic-pacient. Pacienta trebuie să asculte indicația terapeutică recomandată – și pentru asta trebuie să fie o pacientă informată, care înțelege ce i se prescrie. Totul pornește de la încredere: ai încredere în medic, înțelegi tratamentul prescris, îl urmezi.
Boala se poate agrava și se poate ajunge la cancer de endometru
Ați întâlnit cazuri de paciente diagnosticate foarte târziu, din cauza lipsei accesului la un specialist?
Da, am avut paciente diagnosticate în perioada de premenopauză, cu forme severe de endometrioză: cu un rinichi deja pierdut din cauza bolii, cu boala invadând plexul lombosacrat pe partea stângă, ieșind din pelvis prin gaura ischiatică. Sunt cazuri complexe care, dacă ar fi fost diagnosticate și tratate la timp, nu ar fi ajuns acolo. Nu ar fi pierdut rinichiul, nu ar fi avut infertilitate, nu ar fi necesitat o intervenție atât de complicată în preajma menopauzei.
Există posibilitatea ca o femeie să treacă prin viață fără să fie niciodată diagnosticată cu endometrioză?
Cel puțin în urmă cu câțiva ani, da, se întâmpla. Am operat paciente pentru cancer de endometru, deci în menopauză, la care am găsit leziuni întinse de endometrioză profundă. Întrebate dacă avuseseră dureri la menstruație în tinerețe, mi-au confirmat că da, unele chiar cu infertilitate fără copii, cauzată tocmai de această boală nediagnosticată. Progresul tehnologic ne-a ajutat enorm: îmbunătățirea aparatelor de ultrasonografie, a imaginii ecografice, educația medicilor – toate acestea au contribuit la un diagnostic mai precoce. Dacă azi pacienta se adresează unui specialist în obstetrică-ginecologie cu expertiză în endometrioză, beneficiază de un diagnostic la timp. Este important să cauți un centru specializat, cu acreditările necesare – pentru că, dacă ai acreditarea unui centru de excelență, înseamnă că ești evaluat în funcție de cazuri, de rezultate, și că poți oferi o expertiză de calitate.
Operație vs medicamente
Tratamentul endometriozei este exclusiv chirurgical sau există și o abordare medicamentoasă?
Endometrioza are atât tratament medical, cât și chirurgical, iar alegerea depinde de la caz la caz. Tocmai de aici vine personalizarea. Există paciente cărora li se potrivește tratamentul medical. Există paciente pentru care intervenția chirurgicală este prima opțiune, deoarece le aduce mult mai multe beneficii. Există paciente foarte tinere care, după excizia chirurgicală a tuturor leziunilor, trebuie să urmeze un tratament medical pentru a preveni recidiva, până când își doresc o sarcină. Totul se nuanțează în funcție de vârstă: la vârste tinere, riscul de recidivă este mai mare, mai ales dacă există și adenomioză la nivelul peretelui posterior al uterului.
Adenomioza este, de fapt, chiar mai dificil de tratat decât endometrioza pentru că, în unele cazuri, nu o poți extirpa ca pe o leziune distinctă. Avem mijloace terapeutice pe care le aplicăm în cadrul operațiilor de endometrioză, tocmai pentru a încetini evoluția adenomiozei, a nu transforma uterul într-un mediu nefavorabil sarcinii și a nu crea un factor suplimentar de recidivă.
Care este numărul maxim de intervenții chirurgicale pe care le-ați efectuat la aceeași pacientă?
Nici nu ar trebui să vorbim de un număr maxim. Tocmai acesta este idealul: o pacientă cu indicație chirurgicală să aibă o singură intervenție, în care se extirpă toate leziunile. Ulterior, la încheierea perioadei reproductive, dacă adenomioza evoluează și apar simptome supărătoare, cu sângerări, cu dureri, se poate lua în calcul histerectomia. Din păcate, în realitate există paciente cu multiple intervenții în antecedente – și cazurile devin din ce în ce mai complicate. Am văzut paciente cu rezecții intestinale în istoricul lor și cu leziuni de endometrioză care necesitau noi excizii, paciente cu ileostomă sau anus contra naturii, fără boală rezolvată. Tocmai de aceea sfătuiesc pacientele cu endometrioză să solicite de la bun început consultul unui specialist în domeniu. Chiar dacă timpul de așteptare pentru programare este mai mare, boala nu evoluează fulgerător, iar echipa chirurgicală face diferența – atât prin reducerea complicațiilor, cât și prin evitarea unor soluții extreme. Indiferent cât de complicat este cazul, nu recurgem la ileostomă sau colostomă, pentru că tehnica chirurgicală și experiența echipei asigură o evoluție bună postoperatorie.
Suportul psihologic, parte integrantă din tratament
Au nevoie pacientele cu endometrioză și de suport psihologic?
Da, au nevoie. Nu este ușor să suferi ani de zile de simptome cărora nu le găsești o explicație și să primești un diagnostic abia după multă vreme. Am văzut în cabinet paciente care veneau convingându-se că au un simplu chist endometriozic, iar eu le descriam leziunile reale și le explicam că este necesară o intervenție chirurgicală. Chirurgia sperie și e firesc ca pacienta să fie tentată să aleagă varianta care i se pare mai puțin invazivă. Există studii prin rezonanță magnetică cerebrală care arată modificări structurale în zonele creierului implicate în procesarea durerii, la pacientele cu durere cronică. Boala lasă urme nu doar în corp. De aceea, după tratament, pacienta trebuie să înțeleagă că boala a fost rezolvată și să-și regândească modul de a trăi, să nu rămână prizoniera fricii pe care a trăit-o lună de lună.
O pacientă corect tratată și informată poate duce o viață normală?
Absolut. Endometrioza nu trebuie să fie o stigmă. Există tratamente, există soluții, nu este un diagnostic echivalent cu infertilitatea. Infertilitatea apare doar atunci când boala a evoluat mult, când rezerva ovariană a fost afectată prin inflamația cronică pe care endometrioza o generează la nivelul pelvisului și ovarului, prin mediul toxic care alterează calitatea ovocitelor. Pacienta poate face sport, chiar se recomandă. De asemenea, se recomandă o dietă antiinflamatorie. Eu spun întotdeauna că nu există o dietă specifică endometriozei: este pur și simplu dieta sănătoasă pe care ar trebui să o urmeze orice om. Nu trebuie să se teamă de diagnostic. Trebuie să lupte să iasă din impactul pe care boala îl poate lăsa asupra psihicului și să înțeleagă că are o rezolvare.
